Становища

Относно: Становище на НСОРБ по проект на Наредба за устройството и дейността на здравните кабинети и здравните изисквания към тях (На Ваш изх. № 04-12-184/10.07.2024 г., допълнение към наш изх. №И-1449(2)/09.08.2024 г.)

УВАЖАЕМА ГОСПОЖО КОНДЕВА,

УВАЖАЕМА ГОСПОЖО КАРЕВА,

УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН ПЕНКОВ,

Съгласно чл. 120, ал. 4 от Закона за здравето кметовете на общини са работодатели на медицинските специалисти в здравните кабинети, а финансирането на техните възнаграждения се обезпечава от държавния бюджет чрез общините, като делегирана от държавата дейност по функция „Здравеопазване“.

В тази връзка, оценяваме високо партньорския подход на МЗ да ни предостави за предварително съгласуване проекта на нова Наредба за устройството и дейността на здравните кабинети и здравните изисквания към тях, изготвен от екип на Министерството.

Същевременно бихме искали да подчертаем, че проектът на нова Наредба, каквато безспорно е необходима, пряко засяга компетенциите на местните власти и следва да стане чрез междуинституционална работна група и с прякото участие на НСОРБ, като представител на българските общини.

Предвид важността на темата за здравето на българските деца, както и за да Ви предоставим аргументирано становище, проведохме проучване сред всички общини и няколко обсъждания на проекта на Наредба на експертно и политическо ниво, както следва:

1. Проучване за актуалната картина на детското и училищното здравеопазване към 30.06.2024 г. – получени отговори от 137 общини (непредсдтавително). Обобщен анализ на данните е представен в Приложение 1 към настоящото писмо;
2. Обсъждане на проекта на Наредба с членовете на Постоянната комисия на НСОРБ „Здравеопазване“, (с участието и на определен от Вас представител - г-н Илия Тасев, директор дирекция „Опазване на общественото здраве, здравен контрол и права на пациентите“).
3. Обсъждане на проекта на Наредба и одобряване на приложеното по-долу становище от Управителния съвет на НСОРБ на 19.09.2024 г.

За подготовката на становището по проекта на Наредбата използвахме и официално публикувани данни от НСИ и МОН, относно кадровото осигуряване със специалисти в здравните кабинети.

Въз основа на събраната информация и проведените обсъждания с настоящото писмо потвърждаваме основната ни констатация, представена на Вашето внимание с наше писмо изх. № №И-1449(2)/09.08.2024 г, а именно:

Констатираме реална невъзможност да се обезпечи кадровото осигуряване и прилагането на текстовете от чл.6 и чл.11 от проекта на Наредба и по-конкретно - осигуряване на медицински специалисти във всеки разкрит здравен кабинет на територията на детска градина или училище, както и разкриване на здравен кабинет във всяка детска градина, филиал и училище, независимо от броя на децата/учениците, като дейността се осигурява през цялото време на престой за отглеждане и обучение на децата в детската градина и на учениците в училище.

На база официални данни на НСИ и МОН, на национално ниво текущата ситуация относно кадровата обезпеченост с медицински специалисти в училищата и детските градини е следната:

В тези числа не са включени здравните кабинети, разкрити по реда на чл. 26, ал. 1, т. 3 от Закона за здравето (социални и интегрирани здравно-социални услуги за резидентна грижа за повече от 20 потребители и в социалните услуги за осигуряване на подслон), за които липсват офицални данни на национално ниво.

Официалните данни красноречиво показват, че за прилагане на разпоредбите на проекта на Наредба в национален мащаб липсват минимум 1 032 медицински специалисти. Тази липса, съчетана с невъзможното за постигане изискване да се осигури дейността в кабинета за времето на целия престой на децата в съответната институция, обрича на формализъм и неизпълнение целия проект на Наредба.

Данните на самото Министерство на здравеопазването показват, че на територията на цялата страна се наблюдава изключителен недостиг на специалисти с висше образование по специалностите „медицинска сестра“, „фелдшер“/“лекарски асистент“, „акушерка“. Това беше и една от причините МЗ да направи съществено изменение и допълнение в Наредба № 26 за устройството и дейността на детските ясли и детските кухни и здравните изисквания към тях, което влезе в сила от 01.01.2023 г. и е свързано с възможността, когато трайно не може да се осигури назначаването на медицински специалист за обслужване на децата в яслена група, за времето на престой на децата в детската ясла, обслужването им да се осъществява от най-малко един педагог.

Данните, събрани от НСОРБ и представени в Приложение 1, макар и непредставителни показват, че обезпечаването с медицински специалист във всеки здравен кабинет по време на целия престой на децата и учениците е предизвикателство пред всички общини и към момента те изпитват траен недостиг на медицински специалисти в работоспособна възраст (над 30 % от заетите в здравните кабинети в момента са на пенсионна възраст).

Изпълнението на предвидените разпоредби в чл. 6 и чл. 11 от проекта на Наредбата, особено в местата, в които училищата и детските градини са с малък брой деца и ученици, изисква комплексен подход, който да отчита както демографските, така и финансовите и логистичните фактори. Разчитаме, че нашето становище ще бъде отчетено и на национално ниво Министерство на здравеопазването ще оцени реалната обстановка с обезпечаване на кадри както на училищното и детско здравеопазване, така и на болничната и доболничната помощ.

По време на дискусията с членовете на Постоянната ни комисия по здравеопазване, освен острия недостиг от медицински сестри, особено в планинските и гранични райони, в които на места няма дори общопрактикуващи лекари се очерта именно и проблема, свързан с преминаването на сестрите от лечебните заведения за болнична помощ в детските ясли и здравните кабинети. Новите изисквания биха довели до допълнително текучество на здравните специалисти от държавните и общински болници, за да работят в здравните кабинети, като на места това би поставило в риск разкрити и работещи отделения на болниците.

Във връзка с гореизложеното и конкретните данни от Приложение 1, предлагаме:

1. Да се изготви обективен анализ на реалната ситуация в детско и училищно здравеопазване със съответните изводи и предложения. Данни за анализа да бъдат осигурени от МЗ чрез кореспонденция с първичните администратори на данни (МОН, АСП, НСИ, РЗИ и др.). НСОРБ не е първичен администратор на данни и в тази връзка не можем да се ангажираме да Ви предоставим поисканите с Вашето писмо шест групи данни. Информацията в Приложение 1 е предоставена на НСОРБ от общините доброволно и е непредставителна.
2. Влизането в сила на чл. 6 и чл. 11 от проекта на Наредба следва да бъде прецизно обмислено и отложено за срок не по-малко от две години, паралелно с разработването на ясна национална политика за повишаване привлекателността на професията на медицинските специалисти. В този смисъл следва действието на чл. 5, ал. 1 до ал. 4 вкл. от Наредба № 3/27.04.2000 г. за здравните кабинети в детските заведения и училищата да продължи в рамките на преходния период.
3. Да се създаде междуведомствена работна група, с участието на представители на МЗ, МОН, МТСП, НСОРБ, съсловни организации и др. заинтересовани страни, така че в рамките на широка обществена дискусия да се намери решение за бъдещ реално приложим механизъм за компенсиране на дефицита от медицински специалисти. В рамките на работната група е подходящо да се проучат и обсъдят европейски практики, които могат да бъдат приложени на местно ниво, както и различни и иновативни подходи, които да са реално приложими.

Други предложения по проекта на Наредба:

1. Оборудването със специален шкаф за оказване на първа медицинска помощ с лекарствени продукти и медицински изделия, посочени в Приложение № 2 от проекта на Наредбата следва да бъде предмет на задълбочено обсъждане с участието на работещите в здравните кабинети, с лекари от различни специалности, както и със съсловните организации. Считаме че е подходящо да се разграничат лекарствата, като се разделят на такива, поддържани в училищата и детските градини и поддържани в здравните кабинети в услугите по чл. 26, ал. 1, т. 3 от Закона за здравето.

Липсата на такава диференциация е довела до включването на лекарствени продукти, които се получават със зeлена рецепта, както и на такива, които е недопустимо да се прилагат на лица под 18 години, тъй като не кореспондират с очакваната патология в тази възраст, а някои се прилагат само в болнични условия.

Обръщаме внимание, че лекарствените продукти в инжекционна и инфузионна форма се прилагат само по назначение на лекар, а такива са едва 55 в системата на училищно и детско здравеопазване по данни на НСИ към 31.12.2023 г. В Приложение № 2 към проекта на Наредбата фигурират основно инжекционни лекарствени форми за парентерално приложение, които се поставят по лекарско назначение и към чието използване са изразени резерви. Прави впечатление, че в Приложение 1 към проекта на Наредба е предвидено оборудване (легенче, москито и анатомична пинсета), които подлежат на стерилизация, която не се извършва в здравните кабинети.

Считаме, че така актуализиран „Списъка на лекарствените продукти и медицинските изделия„ не отразява реалната нужда от използваните лекарствени средства в здравният кабинет в детските градини и училищата. Липсват таблетни и течни форми - сиропи и капки (температуропонижаващи, спазмолитици, болкоуспокояващи и др.), които основно към настоящият момент се използват в здравните кабинети от медицинските специалисти.

Във връзка с гореизложеното предлагаме по отношение на използваните лекарствени продукти и медицински изделия в здравните кабинети да се извършат необходимите обсъждания, задълбочени анализи и едва след това по-най добрият начин - единствено в полза на децата и в помощ на медицинските специалисти, да се диференцира Приложение №2 за деца, за лица над 18 години и за лица настанени в социални, интегрирани здравно-социални услуги за резидентна грижа за повече от 20 потребители и в социалните услуги за осигуряване на подслон.

2. Финансирането на здравните кабинети, което е уредено в чл. 26, ал. 3 от Закона за здравето и във връзка с предложението ни за преходен период от минимум 2 години, считаме че следва да се промени изцяло, като в преходния период се подготви единен разходен стандарт за издръжка на брой разкрит здравен кабинет (за институция и в съответствие с чл. 6 от проекта на Наредбата) в рамките на работна група с представители на МЗ, МФ и общините. Целесъобразно е да се включат средства за осигуряване на здравните дейности по чл. 11 от Проекта на Наредбата, както и за командировъчни, обучение на медицинските специалисти, поддържане на помещения и оборудване, обновяване на лекарствените продукти и медицински изделия за оказване на първа медицинска помощ и за обезвреждането на биологичните отпадъци.

От предоставените данни от конкретни общини в нашето проучване става ясно, че например в община, в която има работещи 23 детски градини и 26 училища, като в една част от тях, най-вече в малки населени места децата/учениците са по 10, 15 и 20, в случай че се изпълнят изискванията на чл. 6 и чл. 11, т. 2 от проекта на Наредбата ще са необходими общо 98 медицински специалисти.

Необходимите средства за месечни работни заплати на тези медицински специалисти, съобразени с действащия Колективен трудов договор в отрасъл „Здравеопазване“ са посочени в Таблица 1:

Таблица 1

Видно е, че за изпълнение на изискванията, разписани в проекта на Наредба е необходимо единния разходен стандарт да бъде увеличен минимум два пъти. В тази връзка, обръщаме внимание че такива средства не са предвидени в Средносрочната бюджетна прогноза за периода 2024 – 2026 г.

Предвид промяната на механизма, свързан с осигуряването на дейността в здравния кабинет и поради липсата на конкретна информация за финансовото отражение на тези съществени изменения, считаме че същите ще бъдат анализирани, така че да се оцени обективно ефекта от прилагането им на практика, включително и кадровото осигуряване.

Обръщаме внимание, че въпреки законовото изискване по чл. 26, ал. 1, т. 3 от Закона за здравето относно разкриване на здравни кабинети в социални и интегрирани здравно-социални услуги за резидентна грижа за повече от 20 потребители и в социалните услуги за осигуряване на подслон и до момента липсва единен разходен стандарт за тях във функция „Здравеопазване“ и не е осигурено финансиране.

Във връзка с гореизложеното предлагаме в рамките на преходния период да се подготви единен разходен стандарт за издръжка на брой разкрит здравен кабинет (за институция и в съответствие с чл. 6 от проекта на Наредбата) в рамките на работна група с представители на МЗ, МФ и общините. 

3. Осигуряването на задължително ежегодно обучение за лекарите/медицинските специалисти от здравните кабинети. Подкрепяме предложението, но считаме че следва да се определи минимум от академични и практически часове. Професионалното развитие на заетите в здравните кабинети в училищата и детските градини трябва да продължава през целия им трудов път. Ролята на поддържащото обучение е от съществено значение за качеството на здравните грижи и безопасността на децата и учениците. Предвид дейностите, разписани в чл. 12 от проекта на Наредбата, функциите им все повече ще се изпълват със съдържание. В тази връзка е подходящо да им се осигури възможност за практически дейности, така че да поддържат професионалните си умения и компетенции.

Във връзка с гореизложеното предлагаме да се прецизират текстовете на чл. 3 като се предвиди минимум от академични и практически часове, необходими за обучение на заетите в здравните кабинети, както и да се посочи, че същите са задължителни за преминаване. Да се регламентира, че практическите часове за обучението за поддържаща професионална квалификация на лекарите/медицинските специалисти от здравните кабинети в училищата, детските градини и услугите по чл. 26, ал. 1, т. 3 от Закона за здравето се провеждат в лечебни заведения за болнична помощ, осъществяват се по време на ваканциите, съгласно изготвен график от лице, упълномощено от кмета на общината. Така ще се гарантира, от една страна, развитието на професионалната компетентност на работещите в здравните кабинети, а от друга – ще се подкрепят болничните заведения за справяне с острия недостиг на медицински специалисти.

4. Конкретни предложения:

4.1. В чл. 3 да се добави нова точка 5 със следния текст:

„5. Продължаващо обучение – от медицински университети и компетентните съсловни организации.“

Мотиви: Считаме, че за продължаващото медицинско обучение следва да бъдат включени и медицинските университети, както и съсловните организации, които имат това задължение по Закон и добре организирана система за провеждането му. Подобен подход е възприет през 2022 г. при измененията в Наредба № 26 за устройството и дейността на детските ясли и детските кухни и здравните изисквания към тях, като е разписана и възможността обученията да се провеждат във висши училища.

4.2. В Преходните и заключителни разпоредби § 1 да се измени в съответствие с предложението ни за въвеждане двугодишен преходен период.

Обезпечаването на медицински специалист за времето на целия престой на децата и учениците във всеки здравен кабинет е сложна и неизпълнима задача, изискваща съчетаване на различни подходи и ресурси. Само чрез комбинация от иновации, сътрудничество и държавна подкрепа може да се гарантира, че здравните нужди на децата ще бъдат адекватно посрещнати.

УВАЖАЕМИ ГОСПОЖИ И ГОСПОДА,

Разчитаме, че настоящото становище на НСОРБ и предоставените от нас данни ще бъдат взети под внимание от ръководството и екипите на Министерство на здравеопазването при последващото процедиране на проекта на Наредба.

Изразяваме готовност да бъдем ангажирани пряко както в работна група за нейното финализиране, така и в последващото обществено обсъждане, преди издаването й от Министъра на здравеопазването.

Като благодаря за доброто ни сътрудничество, оставам

С уважение,