Становища

Относно: Предложения на НСОРБ за стандартите за финансиране на делегираните от държавата дейности във функция „Здравеопазване“ чрез общинските бюджети през 2023 г.

УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН МЕДЖИДИЕВ,

На основание чл. 77, ал. 1, във връзка с чл. 53 и чл. 71 от ЗПФ, РМС № 68/2022 г. за бюджетната процедура за 2023 г., на 8 септември Управителния съвет на НСОРБ одобри актуализираните ни предложения за общия размер на основните бюджетни взаимоотношения на общинските бюджети с централния бюджет и други предложения по проекта на базисен държавен бюджет за следващата година.

Във връзка с предвидените срокове и ангажименти на секторните министерства, съгласно Указания на МФ за подготовката и представянето на проектобюджетите на първостепенните разпоредители с бюджет за 2023 г. и на актуализираните им бюджетни прогнози за 2024 и 2025 г. (№ БЮ № 4/02.09.2022 г.), НСОРБ предлага конкретни промени и актуализиране на разчетите за развитието на действащите политики по отношение на услугите от системата на общинското детско и училищно здравеопазване, предоставяни като делегирани от държавата дейности, съобразно:

- поетите ангажименти по нормативни актове, приети през 2022 г., засягащи детското и училищно здравеопазване;

- предвидената политика по доходите, в т.ч. и такава, свързана с прогнозно увеличение на минималната работна заплата, минималните и максимални осигурителни прагове и договорените нива на възнагражденията с КТД и др.

- необходимостта от осигуряване на буфери за покриване на разходите на детските ясли и на общинските болници във връзка със настоящото и бъдещо увеличение на цените на елекроенергията и енергоносителите, при отчитане на факта, че компенсацията за ел. енергия е гарантирана само до края на 2022 г., а подобна мярка за публичните услуги, ползващи природен газ, други горива или топлинна енергия за отопление не е предвидена все още.

На тези основания правим следните предложения за стойностните показатели за 2023 г. на делегираните от държавата дейности във функция „Здравеопазване“, финансирани чрез бюджетите на общините по стандарти:

1. Предлагаме в Бюджет 2023 г. да бъде разчетен ръст на средствата за делегираните от държавата дейности с не по-малко от 77 млн. лв., както следва за:
2. Увеличение средно с минимум 41,6 млн. лв. спрямо достигнатите размери на стандартите с актуализацията на ЗДБРБ за 2022 г., както следва:
   • Медицинско обслужване в здравен кабинет в:

• Община с до 40 деца включително в общински и държавни детски градини – 14%;
• Община с над 40 деца в общински и държавни детски градини - 12%;
• Община с до 300 ученици включително в дневна форма на обучение в общински и държавни училища – 14%;
• Община с над 300 ученици в дневна форма на обучение в общински и държавни училища – 12%;
• Целодневна подготвителна група в училище – 12%;
• Полудневна подготвителна група в детска градина и в училище – 14%;
  • Яслена група към детска градина – 20%;
  • Детска ясла – 15%;
  • Детска кухня – 12%.

Мотиви: Предложеното увеличение на всеки един от стандартите ще осигури доходи, отговарящи на националните политики, както и на необходимите мерки за справяне с нарастващата инфлация. Едновременно с това следва да се отчетат приетите изменения и допълнения в Наредба № 26 за устройството и дейността на детските ясли и детските кухни и здравните изисквания към тях, увеличеният размер на минималната работна заплата, както и нарастващите добавки за прослужено време. С реализацията на нашето предложение ще се продължи политиката на Министерство на здравеопазването за запазване на медицинския персонал и привличането на млади специалисти. Чрез увеличението на средствата по стандарти ще се осигури по-добра ресурсна обезпеченост и на разходите за поддържане на набора от лекарства за оказване на първа помощ при спешни състояния, за обновяване на оборудването в кабинетите и за обучения на заетите медицински специалисти. С увеличението на стандартите във функция „Здравеопазване“ при актуализацията на ЗДБРБ през месец юли 2022 г. (в сила от м. май) само за възнаграждения на медицинските специалисти от детско и училищно здравеопазване бе поставен в неравностойно положение останалия персонал, за който не бяха предвидени средства. Предприетия подход за увеличение на възнагражденията на заетите в детско здравеопазване следва да обхваща всички категории на работещите, включени в нормативните изисквания, което е и част от нашите предложения за ръст на средствата през следващата година. Следва да се отчете и факта, че в резултат на кризата и инфлацията, разходите на общините за всички публични услуги нарастват значително, което от своя страна няма да позволи дофинансиране на възнагражденията на работещите в училищно и детско здравеопазване.

2. Средствата по стандарти за делегираните от държавата дейности „Здравен медиатор“ и „Общински съвети по наркотичните вещества и превантивни информационни центрове“ да се увеличат с минимум 10% или с не по-малко от 0,9 млн. лв. спрямо ЗДБРБ за 2022 г.

Мотиви: Предложението ни е обвързано с националната политика по доходите и цели постигане на устойчивост и усъвършенстване на модела за здравно медиаторство. Дейностите, които извършват здравните медиатори са многообразни. Те са най-успешният модел за работа с уязвими групи и общности, като това е основен елемент от процеса по интеграция и социално включване на уязвимите групи. Благодарение на тяхната работа става възможна здравната профилактика и лечение сред голяма част от малцинствените групи у нас.

Не по-маловажна е и работата на заетите в Общинските съвети по наркотичните вещества и превантивните информационни центрове. Обикновено това са висококвалифицирани психиатри, психолози, социални работници, експерти по превенция и други служители, които би следвало да бъдат и по-високо заплатени. С предложеното увеличение на стандартите целим адекватно актуализиране и осъвременяване на заплатите на тези специалисти, имайки предвид многобройните функции, които изпълняват.

3. Нормативът за издръжка на дете в детска ясла, включващ и компенсиране отпадането на съответната такса по ЗМДТ, да се увеличи на 2250 лв./дете, т.е. общият размер на средствата да нарасне с не по-малко от 18,4 млн. лв. спрямо ЗДБРБ за 2022 г.

Мотиви: Считаме, че подобно предложение е обективно с оглед нарастващите цени на хранителните продукти и енергоносителите. Средства за издръжка следва да отговарят на реалните разходи, които се извършват, така че да се гарантира нормалното функциониране на детските ясли. Съгласно проучвания на НСОРБ за влиянието на ръста на цените на енергоносителите върху различните публични услуги, предоставяни в общините, системата на детските ясли е разходвала 8,5 млн. лв. за горива и енергия през 2021 г. Детските ясли в големите общини ползват за отопление или топлоенергия или природен газ, за поскъпването на цените на които през настоящата година няма предвидени компенсации. По наши експертни изчисления, при запазване и през следващата година на сегашния компенсационен механизъм за цените на електроенергията, само тази част от издръжката през 2023 г. би нараснала над 4 пъти, а без него – над 10 пъти. Подобно увеличение ще бъде непосилно както за бюджета на детските ясли, така и за общините, осигуряващи предоставянето на тези услуги. Предложението цели гарантиране на ежедневния достъп на децата до детските ясли, без да се налага принудително прекъсване през зимния период поради липсата на средства за отопление.

4. Предлагаме да се създаде нов „Стандарт за организационно обособени структури – Детски ясли“ като се предвидят средства за 207 самостоятелни общински детски ясли (по данни от НСИ за 2021 година) в общ размер на 10,35 млн. лв.

Мотиви: Предложението ни цели осигуряване за 207 самостоятелни детски ясли на допълнителен стандарт за издръжка в размер на 50 000 лв., като със средствата не се финансират разходите за персонал. По този начин ще се осъвремени прилагания до сега подход за определяне на средствата по стандарти, с цел постигане на една по-оптимална и по-добре финансирана система на детското здравеопазване. Тази система има водещо място в политиките по отношение на подкрепата за семействата, ранното детско развитие и последващото приобщаване на децата в образователната система. Този факт се потвърждава и от това, че сериозно се увеличават очакванията и изискванията на родителите и на институциите за предоставяне на по-качествени и по-достъпни услуги при отглеждането на децата. Предлагаме с предвидените средства от държавния бюджет да се финансират дейностите за:

- осигуряване на условия за нормално физическо и психично развитие и възпитание на децата (организиране и провеждане на дейности, свързани с физическо и психично укрепване на децата; осигуряване на условия, които да ограничат заболявания при децата и настъпване на злополуки);

- провеждане на дейности, свързани с профилактични и противоепидемични дейности за предотвратяване и ограничаване разпространението на заразни и паразитни заболявания;

- превантивни дейности за предотвратяване и ограничаване на рисковите фактори в детските ясли (мерки за избягване на травми, отравяния и изгаряния и др.);

Предложението ни отговоря изцяло на нормативните изисквания въведени с измененията и допълненията на Наредба № 26/18.08.2008г. за устройството и дейността на детските ясли и детските кухни и здравните изисквания към тях. Необходимо е развиване на уменията, знанията и ресурсите на хората, които полагат грижи за малките деца, така че да способстват за оптималния им растеж и правилното социално, емоционално и умствено развитие. Считаме, че е необходима подкрепа не само за осигуряване на висококачествени медицински грижи, а и за гарантиране на условия за оптималното развитие на децата в една безопасна среда.

5. Предлагаме да се създаде нов допълващ стандарт „Здравословно хранене за деца от 0 до 3 години”, като се предвидят средства в общ размер на 5,75 млн. лв.

Мотиви: Изграждането на здравословен хранителен модел и поведение при децата, осигуряване на балансирано и разнообразно хранене с достатъчно енергия и хранителни вещества за съответната възраст, спазване на режим на хранене и подходяща физическа активност е ефикасен начин за справяне с проблемите като затлъстяване в детска възраст. В тази връзка, предлагаме да се предвиди допълнително финансиране, чрез което да се осигури практическо приложение на наредбите за здравословно хранене на децата в яслените групи. Предложението цели и осигуряване на равнопоставена подкрепа за всички деца, независимо дали услугите се предоставят от системата на здравеопазването или от системата на образованието (по аналогия на схемата за предоставяне на плодове и зеленчуци и на мляко и млечни продукти в учебните заведения). Предлаганата подкрепа на 1 дете на ден от страна на държавния бюджет в размер на 1,00 лв. и ще обхване около 35 хиляди деца в детски ясли и яслени групи.

6. В проекта на Средносрочната бюджетна прогноза (СБП) 2023 -2025 г. да бъдат отразени и следните предложения за осигуряване на допълнителен ресурс във функция „Здравеопазване“ за 2023 г., както следва за реализация на:

• Национална програма „Профилактика и контрол на векторно-предавани трансмисивни инфекции при хората в РБългария“

Мотиви: Предлагаме да бъде заделен ресурс в централния бюджет за нова национална програма, който да се използва, както от министерство на здравеопазването, така и от общините в ендемични за векторно-предавани трансмисивни инфекции области.

Причините, които налагат приемането на такава програма са свързани с  настъпилите глобални климатични промени в световен мащаб и влиянието им върху векторите, ново появяващи се векторно-предавани трансмисивни инфекции и провеждането на целенасочени профилактични, противоепидемични и противоепизоотични мерки за намаляване числеността на векторите в населените места. Целта на програмата следва да е насочена към намаляване на заболяемостта и смъртността от векторно-предавани трансмисивни инфекции и свеждането им до единични случаи в страната. С такъв допълнителен ресурс ще се създаде възможност за провеждане на целенасочени профилактични, противоепидемични и противоепизоотични мерки за намаляване числеността на векторите в населените места. За ефективното справяне с векторно предаваните инфекции е необходимо да се проведе повсеместно пръскане на засегнатите площи с професионални средства и техника в предварително картографирани райони, като по цялото поречие на р. Дунав да е в синхронизирани действия с румънските власти, което е единствено по силите и възможностите на централната власт. Считаме, че по този начин ще се защити обществения интерес и здравето на хората в рисковите зони, както и ще бъде гарантирана една от най-ефективните мерки в борбата с комарните популации, каквато е авиационното третиране. Справянето с векторно предаваните инфекции може да се реализира чрез активна, навременна и координирана реакция на всички институции, при адекватно  финансово осигуряване.

• Национална програма за оптимизиране на вътрешната структура в детските ясли, яслените групи в детските градини, детските кухни, здравните кабинети в детските градини и училищата.

Мотиви: Процесите на оптимизация на структурата на персонала поставят изисквания към създаване на защитни механизми по отношение на осигуряване на необходимия финансов ресурс за изплащане на обезщетения на персонала, свързани с прекратяването на трудовите правоотношения. Целта ни е да се повиши ефективността на разходите чрез оптимизиране на вътрешната структура на персонала, като се предоставят допълнителни средства за изплащане на обезщетения на персонала при намаляване на числеността поради промяна в структурата и състава им, както и за обезщетенията при прекратяване на трудовите правоотношения на друго основание. Предложението ни е чрез Програмата да се осигурят средства за обезщетенията на персонала по чл. 221, ал. 1, чл. 222, ал.1, 2 и 3 и чл. 224 от Кодекса на труда и дължимите осигурителни вноски за обезщетенията по чл. 222, ал. 1 от Кодекса на труда. Предложението ни е свързано с доказано работещия модел на  Националната програма „Оптимизиране на вътрешната структура на персонала“ изпълнявана от Министерство на образованието и науката.

• Национална програма за развитие на медицинските специалисти, работещи в детските ясли и яслените групи на детските градини.

Мотиви: За осигуряване на условия за цялостно, комплексно и оптимално развитие на децата в ранна възраст, включително и чрез системно проследяване и оценка на психичното им развитие, медицинските специалисти следва да се запознаят с особеностите на този подход, методите за диагностика на психичното развитие и ранно откриване на нарушения, както и да са в помощ на родителите. Предложението ни цели да се осигури финансиране за развитие на уменията и знанията на здравните специалисти за подобряване на здравната грижа и осигуряване на стимулираща среда за всички деца, както и гарантиране на въведените изисквания в Наредба № 26. Детските ясли и яслените групи са едно от първите места, в които следва да са фокусирани националните политики за превенцията, ранното разпознаване на проблемите и подкрепа за децата и семействата.

И не на последно място, ще разчитаме на подкрепата Ви за увеличаване на размера на субсидията за болниците в отдалечени и трудно достъпни райони, както и на останалите общински лечебни заведения. Общинските лечебни заведения осигуряват болнична помощ предимно в малките населени места, в които населението има затруднен достъп до областните лечебни заведения. Това обуславя и поддържането на най-необходимите отделения (вътрешни болести, хирургия, нервни болести, педиатрия, ортопедия и травматология, акушерство и гинекология и др.), така че да отговарят на потребностите. Тази субсидия е изключително важна за тяхното оптимално функциониране.

Надяваме се, че общият ресурс за тази цел ще бъде увеличен спрямо предходната година, като да бъдат отчетени:

• високите цени на електроенергията, горивата, медикаментите и хранителните продукти;
• заложените минимални основни заплати в Колективния трудов договор.

Не е възможно общинските болници да достигнат договорените нива в Колективния трудов договор, тъй като с увеличението на клиничните пътеки се покриват не само възнагражденията на персонала, но и останалите многократно завишени разходи за консумативи, медикаменти, енергоизточници и др. За да продължат да функционират нормално и в условията на нарастваща инфлация, както и да осигурят непрекъснат достъп на населението до здравни грижи е необходимо да се намерят подходящи механизми чрез Наредба № 3 от 5.04.2019 г. за медицинските дейности извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, за които Министерството на здравеопазването субсидира лечебни заведения, и за критериите и реда за субсидиране на лечебни заведения. 

Като се надяваме направените от нас предложения да бъдат отразени в бюджетната прогноза и разчетите за следващата година, които МЗ ще внесе в МФ, си запазваме правото, при сериозна промяна в социално- икономическата среда да Ви предоставим и някои допълнителни предложения.

С уважение,